BSG: Keine Vergütung ohne Genehmigung in der Häuslichen Krankenpflege

Am 05.08.2016 wurde die Begründung eines sehr praxisrelevanten Urteils des Bundessozialgerichts (BSG ) vom 20.04.2016 – B 3 KR 18/15 R veröffentlicht. Es geht um die Frage, wie ambulante Pflegedienste im Bereich der außerklinischen Intensivpflege zwischen Einsendung der ärztlichen Verordnung und der Genehmigung oder Ablehnung der Versorgung vergütet werden. Bislang war man davon ausgegangen, dass entsprechend der Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses zur Häuslichen Krankenpflege (HKP-RL) zumindest in der Zeit zwischen Einsendung und evtl. Ablehnung der Genehmigung ein Vergütungsanspruch des Pflegedienstes besteht. Dies hat das Bundessozialgericht in dem Urteil nun erheblich eingeschränkt. In Zukunft ist daher genau darauf zu achten, ob überhaupt mit der Versorgung begonnen werden soll, bevor nicht eine Genehmigung vorliegt.

  1. Der Fall
  2. Es ging um eine Versorgung aus dem Jahr 2008. Dort hatte ein Berliner Pflegedienst, der bereits mit der AOK in Berlin einen Versorgungsvertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V abgeschlossen hatte, eine 24-stündige Intensivpflege-Versorgung bei einem Versicherten der AOK Niedersachsen übernommen. Entsprechend der Richtlinie des GBA hatte der Dienst die Verordnung unmittelbar an die Kasse gefaxt. Mit der AOK Niedersachsen hatte der Pflegedienst keinen Vertrag. Auch ansonsten hatte die AOK Niedersachsen keinerlei Verträge mit Leistungserbringern in Berlin. Die Versorgung begann am 01.10. Am 17.11. lehnte die AOK die Kostentragung ab, was rechtskräftig wurde. Der Pflegedienst klagte in der Folge für die Monate Oktober und November die Vergütung ein.

    Das BSG hat einen Vergütungsanspruch abschließend verneint. Es hat dabei darauf abgehoben, dass zwischen der AOK Niedersachsen und dem Berliner Pflegedienst keine vertragliche Beziehungen bestanden hätten. Die Interimslösung nach der HKP-Richtlinie könne nur dann gelten, wenn ein Vertrag bestünde. Ohne schriftlichen Vertrag oder ein Gesetz könne im Sozialrecht grundsätzlich kein Vergütungsanspruch hergeleitet werden.

  3. Bewertung
  4. Das BSG greift mit dieser Entscheidung in einen praxisrelevanten Bereich ein. Es ist in letzter Zeit immer häufiger zu verzeichnen, dass zwischen Einsendung der Verordnung und Eintreffen der Genehmigung oder der Ablehnung der Leistung mehrere Monate vergehen. Gleichzeitig wird von Seiten der Kliniken und der Eltern/Angehörigen der Pflegebedürftigen Druck ausgeübt, die Versorgung doch zu übernehmen. Viele Dienste kommen dem auch bei nicht geklärter Vergütungslage nach. Dies kann nach diesem neuen Urteil teuer werden. So konnte man sich bislang davon ausgehen, dass die Zwischenzeit wenigstens – wenn auch nicht in der geforderten Höhe – zumind. anteilig vergütet wurde. Dies ist jetzt nicht mehr in jedem Fall möglich. Wenn die Patienten bei Kassen versichert sind, mit denen der Pflegedienst noch keine Leistungsbeziehungen hatte, ist auf jeden Fall Vorsicht geboten.

    Wir gehen davon aus, dass zumindest in den Fällen, in denen Pflegedienste Mitglied von Verbänden sind und diese Verbände wiederum einen Rahmenvertrag nach § 132a SGB V mit den Landesverbänden der entsprechenden Kassen geschlossen haben, dies ein ausreichender Vertrag nach dem neuen Urteil des BSG ist. Insofern hat der Dienst weiterhin einen Vergütungsanspruch in der Zwischenzeit (§ 6 Abs. 6 HKP-Richtlinie). Anders sieht es nach diesem Urteil nun aus, wenn es sich um Kassen handelt, die im betreffenden Bundesland keinen Rahmenvertrag abgeschlossen haben. Dies betrifft insbesondere AOKen und BKKen von außerhalb des jeweiligen Bundeslandes, sofern sie nicht den Vertragswerken des jeweiligen Landesverbandes beigetreten sind. Die BKK Landesverbände veröffentlichen in der Regel Beitrittslisten, aus denen man dieses ersehen kann. Sollte Ihnen als Pflegedienst eine solche Versorgung angetragen werden, ist zu raten, eine Genehmigung abzuwarten. Geht man trotzdem in die Versorgung, besteht die Gefahr, dass man am Ende keine Vergütung erhält. Nach der Rechtsprechung entsteht in einem solchen Fall nämlich auch kein Vertrag zum Patienten direkt, sodass in dieser Beziehung auch kein Vergütungsanspruch besteht.

    Insgesamt geht dieses Urteil des BSG an der Praxis vorbei. Es dürfte bei vielen Patienten nun dazu führen, dass sie länger als nötig in stationären Einrichtungen bleiben müssen, da Pflegedienste aufgrund der Unsicherheit bis zur Genehmigung aus eigener Vorsicht die Versorgung nicht übernehmen können. Den Versicherten bleibt dann nur der einstweilige Rechtschutz vor den Sozialgerichten. Es bleibt abzuwarten, ob dieses Urteil des BSG wenigstens zu einer Beschleunigung der Genehmigungspraxis der Kostenträger führt.