Rückforderungswelle bei Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V

Sozialgerichte opponieren gegen Bundessozialgericht

Zur Zeit können viele Krankenhäuser ihr Leid klagen, dass zahlreiche gesetzliche Krankenkassen die Aufwandspauschalen von 300,00 EUR bei MDK-Prüfungen von ihnen zurückfordern, was in Einzelfällen zu Forderungen in sechsstelliger Höhe führt. Diese Aufwandspauschalen werden gem. § 275 Abs. 1c SGB V dann gewährt, wenn die Abrechnungsprüfung eine Beauftragung des MDK und eine Datenlieferung durch das Krankenhaus an den MDK erforderlich machte, aber am Ende keine Reduzierung der Rechnung erfolgte. In Baden-Württemberg ist hier insbesondere die AOK sehr aktiv, die seit 01.07.2014 gezahlte Aufwandspauschalen nahezu ohne Ansehen des Einzelfalls zurückfordert. Grund dafür ist ein Wechsel in der Rechtsprechung des 1. Senats des Bundesozialgerichts vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R. Die Sozialgerichte der ersten Instanz sehen das aber oft anders.

In dieser Rechtsprechung hatte der 1. Senat des BSG eine neue Prüfungskategorie für die Prüfung von Krankenhausabrechnungen entwickelt. Er spricht von der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung. Diese falle nicht unter die Prüfung nach § 275 Abs. 1 c SGB V und erfordere somit auch nicht die Zahlung einer Aufwandspauschale im Fall des negativen Ausganges. Eine Rechtsgrundlage für diese neue Kategorie benennt der Senat nicht.

Allerdings ist auch schon nach dieser Rechtsprechung des Bundessozialgerichts meist eine Auffälligkeitsprüfung erfolgt und die Pauschale fällig. Viele Kassen verwenden meist in den Anforderungsschreiben sogar den Begriff der Auffälligkeit. Alleine deshalb ist diese Rechtsprechung schon nicht einschlägig. Zum anderen wird durch die konkrete Auftragsformulierung oft klar, dass es eben nicht um eine alleinige Überprüfung der Kodierung auf Zahlendreher oder ähnliches geht, sondern in bestimmten Tatsachen ganz offensichtlich eine Auffälligkeit gesehen wird.

Jenseits dessen gibt es aber auch erhebliche Opposition gegen diese Entscheidungen des 1. Senats des Bundessozialgerichts sowohl durch den Gesetzgeber als auch durch die Instanzgerichte.

Der Gesetzgeber ist der Entscheidung des Bundessozialgerichts mit der Ergänzung des Absatzes 1c zum Jahresbeginn entgegengetreten. Klarstellend wurde im sogenannten Krankenhausstrukturgesetz – KHSG mit dem Satz 4 ausgeführt, dass der Gesetzgeber keine Differenzierung in verschiedene Prüfkategorien bei der Prüfung der Abrechnung des Krankenhauses wünscht. Als Ziel der Beschleunigung und der Minimierung von Prüfungsverfahren sollten sämtliche Abrechnungsprüfungen unter § 275 Abs. 1 c SGB V fallen. Danach ist eine Aufwandspauschale fällig, wenn der MDK beauftragt wurde und seinerseits auch eine Datenerhebung erforderlich war. Die Gesetzesbegründung nimmt ausdrücklich Bezug auf die oben genannte Rechtsprechung des 1. Senates und auf die Tatsache, dass Kostenträger so wie hier im vorliegenden Fall nunmehr vermehrt die Aufwandspauschale in Frage stellen. Dem tritt der Gesetzgeber in der Gesetzesbegründung ausdrücklich entgegen und stellt dies klar. Damit wird deutlich, dass seit jeher eine Differenzierung, die das BSG durchgeführt hat, vom Gesetzgeber nicht erwünscht war.

Neben dem Gesetzgeber haben sich eine ganze Reihe erstinstanzlicher Gerichte teilweise in sehr deutlicher Ablehnung gegen das Bundessozialgericht gestellt. Eine solche breite Front der Opposition von Instanzgerichten gegen die Entscheidung des obersten Gerichts ist sehr bemerkenswert.

SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 – S 3 KR 428/14
SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 – S 3 KR 518/14
SG Gelsenkirchen, Urteil vom 21.05.2015 – S 11 KR 160/13
SG Halle, Urteil vom 27.05.2015 – S 35 KR 570/13
SG Ulm, Urteil vom 18.06.2015 – S 13 KR 2461/14
SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 – S 8 KR 434/14
SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 – S 19 KR 588/14
SG Gelsenkirchen, Urteil vom 07.01.2016 – S 11 KR 1630/15
SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 – S 34 KR 98/15
SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 – S 15 KR 406/13

Wie die Instanzgerichte überzeugend ausführen, fehlt es für die Differenzierung, die der 1. Senat in der besprochenen Entscheidung einführt, jedweder gesetzlichen Grundlage. § 275 Abs. 1 c SGB V verweist ohne Einschränkungen auf sämtliche Formen der Überprüfung einer Krankenhausrechnung nach § 275 Abs. 1 SGB V.

vgl. SG Mainz vom 04.05.2015 – S 3 KR 428/14, juris Rn. 36 und 37

Sehr interessant ist das kürzlich veröffentlichte Urteil des Sozialgerichts Rostock, das sich als eines der ersten Gerichte in diesen Zusammenhang bereits mit der oben angesprochenen Gesetzesänderung auseinandersetzt. Es führt aus, dass der Gesetzgeber hier klarstellend tätig geworden sei und dass damit diese Gesetzesänderung auch Wirkung für die Vergangenheit haben soll. Es gibt auch Stimmen, die die Gesetzesbegründung dahingehend auslegen, dass diese nur für die Zukunft gelten soll, da die Gesetzesbegründung im Gegensatz zum Referentenentwurf den Begriff „Klarstellung“ nicht mehr wendet und von einer Neuregelung spricht.

Schon diese Sichtweise dürfte den Krankenkassen die Möglichkeit nehmen, noch rückwirkend Aufwandspauschalen zurückzufordern.

In diesem Urteil aus Rostock ist aber auch ein anderer Punkt bemerkenswert:

In dem dort entschiedenen Fall wurde verfahrenstechnisch so vorgegangen, dass im Rahmen einer normalen Vergütungsrechtsstreitigkeit vor dem SG bereits die Aufwandspauschale im Wege einer sogenannten Stufenklage sofort mit eingeklagt wurde.

Bisher hat man meist auf eine solche technische Feinheit verzichtet, da klar war, dass bei einem positiven Urteil auch die Aufwandspauschale anfällt. Da sich aber mittlerweile immer mehr Kassen weigern, diese zu bezahlen, ist es natürlich sinnvoll, diese Aufwandspauschale gleich in einem Verfahren geltend zu machen, um sich so einen Aufwand im zweiten Schritt zu ersparen.

Gerade bei der aktuellen Verweigerungshaltung der Krankenkassen hinsichtlich der Aufwandspauschale ist anzuraten, zukünftig immer mit einem solchen kombinierten Antrag vorzugehen.