Strukturpolitik durch die Hintertür: Wichtige Änderungen für Krankenhäuser durch das MDK-Reformgesetz

Getarnt als Gesetz zur Reform des MDK, wurden am 7.11.2019 im Bundestag umfassende Regelungen beschlossen, die nicht nur den MDK (zukünftig MD), sondern auch die Krankenhäuser betreffen und das in essentiellen Bereichen wie den Abrechnungs- und Strukturprüfungen. Dem Entwurf ist dabei deutlich anzumerken, dass sich der Gesetzgeber von einer Stimmungsmache hat leiten lassen, dass Krankenhäuser im erheblichen Maße falsch abrechnen würden und dadurch den Krankenkassen (KK) Schaden zufügen würden. Ende November soll der Bundesrat darüber entscheiden und es bleibt die kleine Hoffnung, dass die Bundesländer den möglichen massiven Eingriff in ihre Krankenhaustruktur und damit ihre Planungshoheit erkennen und noch Änderungen erreichen.

Was sind die schwerwiegendsten Änderungen?

    1. Prüfquoten

Zukünftig soll die Beanstandungsquote der Abrechnungen eines Krankenhauses den Umfang der zulässigen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den MD bestimmen. Im Jahr 2020 wird noch eine Prüfquote bis zu 12,5 Prozent bestimmt. Ab 2021 ist die Höhe der quartalbezogenen Prüfquote dann aber von dem Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen des jeweiligen Krankenhauses abhängig, d.h. vereinfacht gesagt je höher der Anteil an beanstandeten Schlussrechnungen ist, desto höher ist auch die Prüfquote. Dabei sollen hier alleine die Angaben des MD bindend sein, nachträgliche Feststellungen zu den Quoten etwa durch Gerichtsverfahren sollen keine Auswirkungen haben.

    2. "Doppelte Sanktion"?

Außerdem hat die Beanstandungsquote, d.h. ein hoher Anteil an beanstandeten Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, künftig zusätzliche negative finanzielle Konsequenzen für ein Krankenhaus in der Form, dass neben der Rückzahlung der Abrechnungsdifferenz noch ein zusätzlicher Aufschlag auf diese Differenz erfolgt.

Jahr Anteil der unbeanstandeten Rechnungen Prüfquote MD Sanktion (Aufschlag auf str. Vergütung)
2020 Noch nicht relevant max. 12,5 % max. 10 %, mind. 300 EUR (auch für Rechnungen < 300 EUR)
ab 2021 >60 % max. 5 %
> 40 % - < 60 % max. 10 % 25 %, mind. 300 EUR
<40 % max. 15 % 50 %, mind. 300 EUR
<20 % unbegrenzt (auch nach Erreichen der Prüfquote zu weiteren Prüfungen befugt) 50 %, mind. 300 EUR

Die Krankenhäuser werden jedenfalls aber im erheblichen Maße von diesen Beanstandungsquoten abhängig sein, da hier eine doppelte Sanktion durch die erhöhte Prüfquote und die Sanktionszahlungen auf die Krankenhäuser zukommt.

    3. Aufrechnungsverbot

Nun soll ein Verbot die Aufrechnung von Forderungen der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütung unterbinden. Demnach könnten die Krankenkassen nicht mehr, wie bisher üblich, ihre vermeintlichen Rückerstattungsansprüche mit neuen Vergütungsforderungen der Krankenhäuser aufrechnen. Das war eine lang gestellte Forderung von Krankenhäusern.

Demnach müssten die Krankenkassen die Rückforderungen einklagen und nicht wie bisher die Krankenhäuser. Denn als Ziel dieses Verbots schwebt dem Gesetzgeber vor, gerade den Krankenhäusern zu mehr Liquidität zu verhelfen. In diesem Rahmen bleibt aber offen, wie die Krankenkassen darauf reagieren werden, da dieses Verbot die bisherige Praxis der Krankenkassen erheblich einschränken wird und ob sie dieses gesetzgeberische Ziel akzeptieren oder umgehen werden.

    4. Rechtschutz

Das Gesetz soll strittige Abrechnungsfragen „systematisch reduzieren“ und damit wohl auch Sozialgerichte entlasten. Dieses dürfte aber durch die Neuregelungen genauso verfehlt werden wie schon beim Pflegepersonalstärkungsgesetz und die Sozialgerichte noch mehr unter Druck bringen.

So werden Krankenkassen trotz eines vorgeschalteten Falldialogs, den es defacto heute ja schon oft gibt, indem Gegenvorstellungen gegen MDK-Bewertungen versucht werden, nunmehr häufig klagen statt aufzurechnen. Der Aufschlag muss aber trotz einer eventuellen Klage der KK sofort gezahlt werden. Gerichtlich kann man gegen die zu viel gezahlten Aufschläge in einem eigenen Verfahren vorgehen, was im selben Sachverhalt schon zu einer Verdoppelung der Verfahren führt. Weiterhin kann auch, wenn die Prüfquote zu hoch festgelegt wurde, geklagt werden, allerdings erst mit Wirkung für die Zukunft. Damit wird den Einschätzungen des neuen MD die Überprüfungsmöglichkeit durch die Rechtsprechung bezogen auf die Prüfquote entzogen. Dies widerspricht der Rechtschutzgarantie des Grundgesetzes gem. Art. 19 Abs. 4 GG!

Nicht geregelt ist, wie sich Gerichtsverfahren in streitigen Fällen auf die Beanstandungsquote und die Höhe des Aufschlags auswirken sollen. Wenn die Verfahren zu Gunsten des Krankenhauses ausgehen und es dadurch in eine andere Aufschlagskategorie rutscht, müssten alle betroffenen Fälle rückabgewickelt werden. Geschieht das nicht, wäre auch das ein eklatanter Verstoß gegen Art. 19 Abs. 4 GG und darüber hinaus die Eigentumsgarantie, da hier Vermögenswerte des Krankenhauses abgeschöpft werden, obwohl ein Gericht die ordnungsgemäße Abrechnung feststellte. Dieser Eingriff beruhte also auf einer formell wie materiell falschen Tatsachengrundlage.

Die drohenden erheblichen finanziellen Zusatzbelastungen werden auch dazu führen, dass sich die Krankenhäuser verstärkt dagegen gerichtlich zur Wehr setzen müssen, denn jeder negativ vom MDK begutachtete Fall hat unabhängig von Volumen der strittigen Vergütungsdifferenz die gleichen Auswirkungen für die Beanstandungsquote. Dabei ist allerdings zu beachten, dass der Gesetzgeber weiterhin eine Präklusionsvorschrift in § 17 c KHG eingeführt hat und nur noch Einwendungen, die bereits im Prüfverfahren eingebracht wurden, bei Gericht berücksichtigt werden sollen. Damit ist im Prüfverfahren noch mehr als bislang besonders auf die vorgelegten Unterlagen und Angaben zu achten. Aber auch eine solcher Eingriff in die Verfahrensrechte erscheint rechtsstaatlich bedenklich. Die in diesem Zusammenhang genannte Begründung, man wolle so einen Anreiz zu „regelkonformer Abrechnung“ setzen, lässt die mit der Krankenhausabrechnung professionell befassten Personen nur noch den Kopf schütteln. Die jüngere Vergangenheit der Rechtsprechung von Krankenhausabrechnungen ist voll davon, dass Instanz- und Obergerichte die Kodierpraxis der Krankenhäuser bestätigten und erst der 1. Senat des BSG am Ende (häufig überraschend) eine andere Auffassung vertrat. Das zeigt: Es gibt Wertungsspielräume. Wenn nun aber schon zwei Instanzen die Abrechnung bestätigt haben, das Krankenhaus durch die Verwendung von Floskeln wie „Anreiz zur regelkonformen Abrechnung“ in den Ruch der vorsätzlichen Falschabrechnung zu stellen und an diesen Generalverdacht auch erhebliche Sanktionen zu knüpfen, ist rechtsstaatlich mehr als bedenklich.

Stand heute müssen jedenfalls Krankenhäuser Aufschläge, beruhen sie auch auf einer falschen Zahlenbasis, erst einmal zahlen und daher mit erheblichen Einbußen rechnen. Das und die kurze zweijährige Verjährungsfrist macht die gerichtliche Geltendmachung der zu viel gezahlten Aufschläge unerlässlich und führt daher keinesfalls wie vom Gesetzgeber irrtümlich angenommen zur Entlastung der Gerichte. Als Hoffnung bleibt, dass der Schlichtungsausschuss auf Bundesebene, dessen Einrichtung nun erneut versucht wird, hier zu einer Beschleunigung der Klärung von streitigen Fragen führt, da dieser nach 8 Wochen zu entscheiden hat und sich auch das einzelne Krankenhaus dorthin wenden kann.

    5. Was sind die Folgen der gesetzlich normierten „Vorbegutachtung“ der Strukturmerkmale durch den MD?

Weiterhin sieht der Entwurf vor, dass die Krankenhäuser die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst begutachten lassen müssen, bevor sie entsprechende Leistungen abrechnen. Bei Nichterfüllung der Voraussetzungen darf die Leistung ab dem Jahr 2021 nicht vereinbart, nicht erbracht oder abgerechnet werden.
Rein praktisch wird die erhebliche Anzahl von erforderlichen Strukturprüfungen, die bis zum 31.12.2020 vorgenommen werden müssen, dazu führen, dass der MD zum Flaschenhals für die Erbringung von Strukturprüfungen wird, zumal erst bis 30.04.2020 die Richtlinien zur Begutachtung zu erarbeiten sind. Dies hat erhebliche strukturpolitische Auswirkungen, ohne dass hier auch nur ansatzweise von den dafür eigentlich zuständigen Planungsbehörden gesteuert werden kann. Denn diese Strukturmerkmale betreffen häufig solche Komplexbehandlungen, die Eingang in Krankenhauspläne gefunden haben, wie etwa die Schlaganfallversorgung. Sollte ein positives Strukturgutachten nicht bis zum 31.12.2020 vorliegen, sind die Krankenhäuser ab 2021 nicht mehr berechtigt, bestimmte Leistungen abzurechnen. Damit ist es die Beliebigkeit des MD gestellt, welche Intensivstation ab 2021 noch Leistungen erbringen darf. Von daher ist schon höchst fraglich, ob diese Regelungen überhaupt unter die Gesetzgebungskompetenz des Bundes fallen, greifen sie doch unter der Einkleidung einer Abrechnungsregelung massiv in die Planungshoheit der Länder ein. Auch die im Ausschuss erfolgte Ergänzung, dass weiter behandelt werden darf, wenn eine Verzögerung der MD-Bescheinigung nicht vom Krankenhaus zu vertreten ist, bietet keinen Anlass zu Entwarnung, denn schon heute wird bei den Formal-Anforderungen nach der PrüfVV häufig genug gestritten, wer welchen Vorgang zu vertreten hat und zum anderen kehrt man die Beweislast gegen die Krankenhäuser um, obwohl der MD als Herr des Verfahrens den wesentlichen Einfluss auf dessen zeitlichen Fortschritt hat.

Es ist daher anzuraten, dass sich die Krankenhäuser für die Strukturprüfungen früh (Anfang 2020) gut aufstellen, um den MD schnell mit den Gutachten beauftragen zu können und zwar schon vor dem 30.04.2020.

Zum Rechtschutz gegen eine Entscheidung oder auch die Verzögerung einer solchen schweigt sich das Gesetz aus. Hier ist also auf allgemeine Grundsätze zurückzugreifen, was zu aller erst eine Anfechtungs- oder Untätigkeitsklage bedeutet. Die Verfahrensdauern bei Krankenhaushausabrechnungsstreitigkeiten gehen aber häufig hin zu drei Jahren und mehr für eine Instanz. Solange intensivmedizinische Leistungen nicht oder unbezahlt erbringen zu müssen, ist auch den größten Klinken in ö.r. Trägerschaft nicht zuzumuten und v.a. was hier offensichtlich völlig vergessen wird: den Patientinnen und Patienten, die lebensbedrohlich erkrankt sind!

Krankenhausträger sollten sich also auch rechtzeitig vor dem Jahreswechsel 2020/21 darauf vorbereiten, Maßnahmen des einstweiligen Rechtschutzes ergreifen zu müssen und den Gerichten sei eine Urlaubssperre nahegelegt.