Rückstufung eines Krankenhauses im gestuften System von Notfallstrukturen des G-BA

Was ist zu tun, wenn der MD feststellt, dass die Anforderungen einer Notfallstufe nicht erfüllt werden?

Krankenhausstandorte, die an der Notfallversorgung teilnehmen, werden nach der entsprechenden Richtlinie des G-BA in drei Stufen eingeordnet:

Stufe 1: Basisnotfallversorgung
Stufe 2: erweiterte Notfallversorgung
Stufe 3: umfassende Notfallversorgung

Standorte von Krankenhäusern, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen, werden mit Vergütungsabschlägen belegt. Für jede Stufe werden in der Richtlinie des G-BA besondere Anforderungen an die personelle, strukturelle und medizinisch-technische Ausstattung den jeweiligen Krankenhausstandort gestellt. Diese Anforderungen ergeben sich im Detail aus der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern. Bei Erfüllung der Anforderungen, wird das Krankenhaus entsprechend eingestuft. Bei Fehlen einer der erforderlichen Voraussetzungen, kann ein Standort zurückgestuft werden oder aus der Notfallversorgung entlassen werden.

Qualitätskontrolle durch den MD

Die Einhaltung der Anforderungen wird durch den Medizinischen Dienst (MD) im Rahmen von Qualitätskontrollen überprüft. Das Verfahren zur Durchführung der Kontrollen ist in § 275a SGB V gesetzlich geregelt und in der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie des G-BA näher ausgestaltet. Das Verfahren wird durch eine Beauftragung des MD durch eine hierzu berechtigte Stelle eingeleitet. Regelmäßig wird der Antrag auf Kontrolle von einer gesetzlichen Krankenkasse gestellt, Teil A § 5 Abs. 1 lit. b MD-Qualitätskontroll-RL. Ferner ist bspw. die jeweilige Landesarbeitsgemeinschaft der KV, KZV, LKG und der Landesverbände der Krankenkassen berechtigt, den MD zu beauftragen (Teil A § 5 Abs. 1 lit. a MD-Qualitätskontroll-RL i.V.m. Teil 1 § 5 Abs. 1 DeQS-RL).

Die Kontrolle der Einhaltung der in den Regelungen zu den Notfallstrukturen festgelegten Mindestvorgaben kann auf der Grundlage von Anhaltspunkten oder als Stichprobenprüfung erfolgen (Teil B Abschnitt 3 § 25 Abs. 3 6 MD-Qualitätskontroll-RL).

Der MD erstellt über seine Qualitätskontrolle einen Kontrollbericht, den er dem Krankenhausträger und der beauftragenden Stelle (Krankenkasse, Landesarbeitsgemeinschaft) übermittelt (Teil A, §§ 5, 6 MD-Qualitätskontroll-RL).

Reaktionsmöglichkeit des Krankenhauses bei negativem Kontrollbericht

Wenn der MD zu dem Ergebnis kommt, dass ein bisher auf Notfallstufe 3 eingestuftes Krankenhaus nur der Stufe 2 zuzuordnen ist (oder ein Krankenhaus der Stufe 1 aus der Notfallversorgung entlassen werden soll), stellt sich die Frage, wie das Krankenhaus hierauf reagieren kann. Beispielsweise wenn der MD feststellt, dass keine jederzeitige (24 Stunden, 7 Tage die Woche) kontinuierliche Möglichkeit der perkutanen koronaren Intervention (PCI) gegeben ist (§ 21 Abs. 1 Nr. 2 RL zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern).

Beantragung einer erneuten Qualitätskontrolle

In erster Linie kann das Krankenhaus die Durchführung einer erneuten Qualitätskontrolle durch den MD bei einer beauftragenden Stelle beantragen, um die Beseitigung der vom MD festgestellten Qualitätsmängel nachweisen zu können (Teil A § 15 Abs. 4 MD-Qualitätskontroll-RL). In diesen Fällen hat die Qualitätskontrolle innerhalb von zwölf Wochen ab Antragstellung durch das Krankenhaus zu erfolgen, sofern dies zur Feststellung der Beseitigung der Mängel erforderlich ist.

Hierdurch kann das Krankenhaus eine Feststellung der Beseitigung der Mängel erreichen. Dies setzt jedoch die vorherige Beseitigung der Mängel voraus. Im obigen Beispielsfall kann das Krankenhaus zur jederzeitigen Sicherstellung der PCI einen diesbezüglichen Kooperationsvertrag mit einem geeigneten Leistungserbringer geschlossen haben.

Vergütungsrechtliche Folgen der Rückstufung

Die Zu- und Abschläge bei der Vergütung, die aus der jeweiligen Notfallstufe des Krankenhauses resultieren, ergeben sich aus der Notfallstufenvergütungsvereinbarung zwischen dem GKV-SV, der DKG und dem Verband der Privaten Krankenversicherung. Das Nähere ergibt sich aus § 1 der Vereinbarung:

Hieraus folgt, dass die Parteien der Pflegesatzvereinbarung (also Krankenhausträger, Krankenhausträger und Sozialleistungsträger/bzw. Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern) die Erfüllung der Mindestvoraussetzungen für die Teilnahme an der Notfallversorgung prüfen und verbindlich feststellen, in welche Notfallstufe bzw. in welches Modul der speziellen Notfallversorgung der Krankenhausstandort einzustufen ist. Die Prüfung und Einstufung erfolgt im Rahmen der Budgetverhandlungen.

Kommt eine Einigung über die Zuordnung des Krankenhausstandorts nicht zu Stande, kann die Schiedsstelle nach § 18a KHG angerufen werden (§ 1 Abs. 1 S. 3 der Vereinbarung).

Die Einstufung eines Krankenhausstandortes wird jeweils für den Vereinbarungszeitraum festgestellt. Die Feststellung bleibt jeweils so lange verbindlich, bis die Parteien der Pflegesatzverhandlungen für den folgenden Vereinbarungszeitraum eine neue Feststellung getroffen haben (§ 1 Abs. 2 der Vereinbarung).

Über die Krankenkassen wird der negative MD-Kontrollbericht bei der Nichterfüllung der Mindestmerkmale einer Notfallstufe in die Budgetverhandlungen einbezogen. Über diesen Weg kann der negative MD-Kontrollbericht zu einem entsprechenden Verlust von Zuschlägen oder bei gänzlichem Wegfall der Notfallstufe auch zu Abschlägen führen.

Vorgehen

Zu empfehlen ist den Krankenhausträgern daher, den MD-Kontrollbericht zunächst auf seine formelle und materielle Rechtmäßigkeit zu prüfen: Wurde das Verfahren der MD-Qualitätskontroll-RL eingehalten? Sind die vom MD festgestellten Mängel tatsächlich vorhanden? Falls ja, wie können die Mängel behoben werden? So lassen sich Mängel bei der medizinisch-technischen Ausstattung etwa durch den Abschluss entsprechender Kooperationsverträge mit geeigneten Leistungserbringern beheben und hierüber eine 24/7-Verfügbarkeit für bspw. das CT sichergestellt werden (§ 11 Abs. 2 der Notfallstufen-RL). Die personelle Ausstattung kann ggf. durch entsprechende Rufbereitschaftsdienste sichergestellt werden etc. Hier ist im Einzelfall zu prüfen, was rechtlich möglich und tatsächlich umsetzbar ist.

Sobald die Mängel behoben sind, sollte das Krankenhaus die erneute Qualitätskontrolle durch den MD bei einer beauftragenden Stelle beantragen (Teil A § 15 Abs. 4 MD-Qualitätskontroll-RL). Hier sollte aus unserer Sicht bereits schriftlich erläutert werden wie und mit welchen Maßnahmen auf die vom MD festgestellten Mängel reagiert wurde und wie diese Mängel behoben wurden. Dieses Schriftstück sollte den Parteien der Pflegebudgetverhandlungen zur Kenntnis gegeben werden, damit im Falle von laufenden Verhandlungen der neue Kontrollbericht des MD abgewartet werden kann.

Gerne unterstützen wir Sie bei der Prüfung der MD-Kontrollberichte und helfen Ihnen bei der Behebung der festgestellten Mängel.

Stand: 30.08.2023