Entschädigungsvergütungen für Ärzte in der Corona-Krise nach dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz und Schutzschirm der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg

Mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz, das am 27.03.2020 im Bundesgesetzblatt veröffentlicht wurde, sollen unter anderem Einbußen von niedergelassenen Ärzten wegen ausbleibenden Patienten aufgrund der Corona-Krise abgemildert werden. Dazu wurde das fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) teilweise ergänzt bzw. geändert.

Zusätzlich hat die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg einen Schutzschirm für Härtefälle ausgearbeitet, um unmittelbare Honorareinbußen aufgrund der Corona-Krise im Quartal 1/2020 auszugleichen. Die Ankündigung der Maßnahme erfolgte durch die Mitteilungen vom 17.03.2020 und 28.03.2020.

I. COVID-19 Krankenhausentlastungsgesetz

Ausgleichszahlungen gemäß § 87 a Absatz 3b SGB V

Gemäß des neu eingeführten § 87a Absatz 3b SGB V kann bei einer mehr als 10-prozentigen Minderung des Gesamthonorars eines Vertragsarztes gegenüber dem Vorjahresquartal, die auf den Rückgang der Fallzahlen aufgrund einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder anderem Großschadensereignis zurückzuführen ist, die Kassenärztliche Vereinigung (KV) eine Ausgleichszahlung leisten. Diese muss befristet werden. Durch diese Regelung sollen Umsatzverluste ausgeglichen werden, die etwas durch den Wegfall von Check-up, Impfungen, ambulanten OPs etc. entstehen können.

Die Formulierung des Gesetzes deutet darauf hin, dass die Gewährung der Ausgleichszahlung im Ermessen der KV steht. Denn bei Vorliegen der Voraussetzungen „kann“ die KV eine Ausgleichszahlung leisten. Der betroffene Arzt kann von der KV somit nur eine ermessensfehlerfreie Entscheidung verlangen, einen einklagbaren Anspruch auf die Ausgleichszahlung hat er dagegen grundsätzlich nicht. Unklar ist, und dies ist auch Kritik einiger ärztlicher Berufsverbände an dieser Regelung, ob und wie umfangreich die KVen diese Ausgleichszahlungen auf Basis dieser nicht eindeutigen Gesetzlage, umsetzen werden. Auswirkungen hat diese „Kann“-Bestimmung auch auf den gerichtlichen Rechtsschutz, falls die KV eine Ausgleichszahlung ablehnt: Das Gericht prüft lediglich auf Ermessensfehler, insbesondere, ob die KV von ihrem Ermessen Gebrauch gemacht hat oder, ob sie sich von zweck- oder sachfremden Erwägungen leiten ließ.

Diese Ausgleichszahlung ist beschränkt auf Leistungen, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erbracht und gem. § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 SGB V vergütet werden können. Dazu kommen Leistungen, die zwar der vereinbarten Gesamtvergütung unterfallen, aber gesondert vergütet werden, um sie besonders zu fördern oder weil sie medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich sind. Für die einzelne Praxis wird es somit entscheidend darauf ankommen, wie hoch der Anteil der Praxis an der extrabudgetären Gesamtvergütung ist.

Praxen, die einen hohen privatärztlichen Anteile aufweisen, werden möglicherweise hohe Verluste hinnehmen müssen, da der privatärztliche Teil vom Ausgleichsanspruch ausgenommen ist; reine Privatpraxen sind vom Schutz ganz ausgenommen.

Verringerung der Ausgleichszahlung bei Erhalt sonstiger Hilfen

Erhält der vertragsärztliche Leistungserbringer Entschädigungen nach dem Infektionsschutzgesetz oder finanzielle Hilfen aufgrund einer anderen Anspruchsgrundlage, ist die Ausgleichzahlung entsprechend zu verringern. Hier ist z.B. an den Schutzschirm der KV Baden-Württemberg zu denken. Auf den Punkt gebracht: Kommen Patienten, für die Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erbracht und nach § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 SGB V abgerechnet werden, aufgrund der Corona-Pandemie nicht mehr in die Praxis und kommt es dadurch zu Umsatzeinbußen um mehr als 10 Prozent im Vergleich zum Vorjahresquartal, kann die KV entscheiden, dass sie eine Ausgleichszahlung an den Betroffenen leistet. Die Höhe der Zahlung verringert sich, wenn der Arzt nach dem Infektionsschutzgesetz oder aufgrund einer anderen Regelung zur Abmilderung der Folgen der Corona-Pandemie Zahlungen erhält, beispielsweise eine Soforthilfe von Land oder Bund. Die Krankenkassen sind verpflichtet, den KVen die Ausgleichszahlungen zu erstatten.

Rettungszahlung nach § 87b Abs. 2a SGB V

§ 87b Absatz 2a SGB V wird ebenfalls neu eingeführt. Danach muss die KV in Zusammenarbeit mit den Kranken- und Ersatzkassen zeitnah Regelungen für den Verteilungsmaßstab schaffen, sobald infolge einer Pandemie etc die Anzahl der Fälle so weit absinkt, dass die Fortführung gefährdet ist.

Hierbei handelt es sich – anders als bei der Ausgleichszahlung – um keine Ermessensregel. Bei Vorliegen der Voraussetzungen ist die KV verpflichtet, gemeinsam mit den Kranken- und Ersatzkassen Maßnahmen zu ergreifen. Wann ein Rückgang der Fallzahlen in einem die Praxis gefährdenden Umfang vorliegt, definiert das Gesetz nicht. Es handelt sich hierbei um einen höchst unbestimmten Rechtsbegriff. Aus dem Sinn und Zweck der Gesetzesänderung, dem Arzt die weitere Wahrnehmung seines Versorgungsauftrags zu ermöglichen (BT-Drs. 19/18112, S. 32), kann aber geschlossen werden, dass die Praxis noch nicht am Rande der Zahlungsunfähigkeit stehen darf. Doch spätestens, wenn die laufenden Kosten (Personal, Miete, laufende Kredite) nicht mehr gedeckt werden können, ist auch die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags in Gefahr. Unabhängig davon sollte kurzfristig definiert werden, wann ein Rückgang der Fallzahlen in einem die Praxis „gefährdenden Umfang“ vorliegt, um hier Rechtssicherheit zu erzielen. Ferner stellt sich auch die Frage, ob es ausreicht, allein sinkende Fallzahlen als Maßstab heranzuziehen oder – hier die Kritik einiger ärztlicher Berufsverbände aufgreifend – nicht auch die Fallwerte mit einbezogen werden müssen, da Praxen, die oftmals noch viele Patienten behandeln, dennoch derzeit häufig weniger abrechnen können.

Die KV Baden-Württemberg bisher angekündigt, dass für das Quartal 2/2020 die monatlichen Abschlagszahlungen unverändert bleiben, so dass es unwahrscheinlich ist, dass zumindest im Quartal 02/2020 in Baden-Württemberg bei einer Praxis die Fallzahlen in Folge der Corona-Pandemie soweit herabsinken werden, dass eine Fortführung der Praxis gefährdet ist. Bei der Berechnung will die KV Baden-Württemberg sich weiterhin auf die Abrechnungsrichtlinie beziehen, welche die Berechnung auf das Vorjahresquartal stützt. Kürzungen kämen nur infrage, sofern die Fälle nichts mit der Corona-Krise zu tun hätten. Eine Verlautbarung des GKV-Spitzenverbandes (Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 217 a SGB V) lag bis 06.04.2020 nicht vor.

Keine Beschränkung auf COVID-19-Pandemie

Generell ist zu der Ausgleichszahlung und der Rettung bei Fallzahlenrückgang noch anzumerken, dass die Regelungen nicht auf die Anwendung der aktuellen COVID-19-Pandemie beschränkt sind. In Zukunft kann die Ausgleichszahlung auch verlangt werden, wenn die Arztpraxis beispielsweise infolge eines Erdbebens oder einer Flutkatastrophe (beides Naturkatastrophen i. S. d. Vorschrift) geschlossen werden muss und sich dadurch das Gesamthonorar mindert.

Neuregelung von § 105 Absatz 3 SGB V

§ 105 Absatz 3 SGB V – der vorher aufgehoben war – wird ebenfalls mit einer neuen Regelung belegt. Diese betrifft die Finanzierung der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung während des Bestehens einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite gemäß § 5 Absatz 1 Infektionsschutzgesetz. Kosten für Maßnahmen, die zu dieser Sicherstellung erforderlich sind, müssen die Krankenkassen erstatten, soweit sie nicht bereits im Haushaltsplan der KV abgebildet sind oder aus anderen Mitteln finanziert werden, die aufgrund von Vereinbarungen und Beschlüssen nach SGB V von den Krankenkassen gezahlt werden.

II. Schutzschirm der KV Baden-Württemberg

Die KV Baden-Württemberg hat in Aussicht gestellt - zunächst nur für das Quartal 1/2020 -, für ihre Mitglieder einen Schutzschirm zur Abfederung sämtlicher durch den Coronavirus bedingten Umsatzeinbußen aufzuspannen. Sie gewährt auch eine Sicherung von 90 Prozent des aus dem Kollektivvertrag erzielten Gesamthonorars des Vorjahresquartals der Praxis. Die KV Baden-Württemberg hat angekündigt, mit der Zustellung des Honorarbescheids im Juli/August 2020 ein entsprechendes Antragsformular zu übersenden.

Anspruchskonkurrenz zu Regelungen des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes

Es besteht zwischen der (freiwilligen) Kompensation durch die KV Baden-Württemberg und der Entlastungsregelung des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz eine Anspruchskonkurrenz aufgrund der oben genannten Verringerung der Ausgleichszahlungen bei Inanspruchnahme anderer finanzieller Hilfen. Der betroffene Vertragsarzt kann nur eine der gewählten Unterstützungsleistungen in Anspruch nehmen.

Bisher hat die KV Baden-Württemberg trotz der finanziellen Hilfeleistung aus dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz ihre Maßnahmen im Rahmen des Schutzschirms aufrechterhalten. Es bleibt aber denkbar, dass die KV Baden-Württemberg aufgrund der Regelungen des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes den geschaffenen Schutzschirm möglicherweise wieder einschränkt oder sogar aufhebt. Es ist auch möglich, dass die KV Baden-Württemberg den Schutzschirm unverändert beibehält, dafür aber keine Ausgleichszahlungen nach dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes gewährt mit der Begründung, dass auf den Schutzschirm zurückgegriffen werden kann. Die weitere Entwicklung bleibt abzuwarten.