Möglichkeiten der Durchbrechung der Vorjahresanbindung bei Vergütungsverhandlungen Spielräume trotz neuer Begrenzungen?
Für die Jahre 2027 bis 2029 wird zudem die maßgebliche Veränderungsrate der Grundlohnsumme jeweils um einen Prozentpunkt abgesenkt. Wenn die Veränderungsrate beispielsweise 3 % beträgt, wäre eine Vergütungssatzsteigerung von 2 % die Obergrenze.
Diese Begrenzung betrifft nicht nur einzelne Versorgungsbereiche. Erfasst werden zahlreiche Leistungserbringer, darunter insbesondere Rehabilitationseinrichtungen sowie ambulante Pflegedienste, Anbieter häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege.
Die neuen Regelungen gelten allerdings nur für Vergütungssteigerungen, also bei Anknüpfung an einen bestehenden Vergütungssatz.
Gerade vor diesem Hintergrund gewinnt die Frage an Bedeutung, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Durchbrechung der Vorjahresanbindung möglich bleibt.
Rechtsprechung des BSG
Das Bundessozialgericht (BSG) hat bereits im Jahr 2015 klargestellt, dass die Vorjahresanbindung kein absolutes Hindernis für eine darüber hinausgehende Vergütungssteigerung darstellt.
Nach Auffassung des BSG ist entscheidend, ob Veränderungen eingetreten sind, die eine Erhöhung der zuvor vereinbarten Vergütung über den nach § 71 Abs. 3 SGB V festgelegten Veränderungssatz hinaus rechtfertigen. Voraussetzung ist, dass ohne die zusätzliche Vergütung die Versorgung durch die Einrichtung gefährdet wäre.
Das BSG nennt hierfür insbesondere folgende Fallgruppen:
Steigerung tariflich geschuldeter Entgelte über die durchschnittliche Veränderungsrate hinaus,
notwendige Änderungen des Personalschlüssels oder der Fachkraftquote,
nicht vorhersehbare Veränderungen in der Zusammensetzung des Patientenklientels,
fehlerhafte oder bewusst zu niedrig angesetzte Kalkulationen aus Vorjahren.
Allerdings trifft den Leistungserbringer hierfür eine besondere Darlegungs- und Substantiierungslast. Er muss nachvollziehbar darlegen, weshalb eine Überschreitung der allgemeinen Begrenzungsmechanismen erforderlich ist.
Die Frage ist, welche Argumentationslinien künftig bleiben?
Tarifbedingte Kostensteigerungen
Die Möglichkeit, höhere Personalkosten aufgrund tariflicher Entwicklungen geltend zu machen, wird durch die neue gesetzliche Regelung aufgegriffen. Damit wird diese Möglichkeit der Durchbrechung der Vorjahresanknüpfung obsolet.
Für tarifgebundene Einrichtungen oder Unternehmen sollen Vergütungssteigerungen oberhalb der durchschnittlichen Veränderungsrate nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden können. Refinanzierbar ist dabei ein Anteil von 50 % der Differenz zwischen tarifvertraglich vereinbarter Vergütungssteigerung und der durchschnittlichen Veränderungsrate. Die Regelung ist allerdings zeitlich begrenzt und soll nach zwei Jahren evaluiert werden.
Offen bleibt insbesondere der Umgang mit tariforientierten Einrichtungen. Viele Leistungserbringer sind zwar nicht unmittelbar tarifgebunden, orientieren ihre Vergütung jedoch an Tarifwerken oder verpflichten sich arbeitsvertraglich zur Zahlung entsprechender Entgelte. Ob diese Konstellationen von der Regelung erfasst werden oder eine entsprechende Anwendung möglich ist, wird maßgeblich von der zukünftigen Verhandlungspraxis der Kostenträger abhängen.
Klar ist jedoch: Einrichtungen ohne Tarifbindung und ohne tarifliche Orientierung werden sich weiterhin stärker innerhalb der Grenzen der GLS bewegen müssen.
Änderung des Personalschlüssels oder der Fachkraftquote
Besondere Bedeutung könnte künftig der vom BSG ausdrücklich genannte Fall einer notwendigen Änderung des Personalschlüssels oder der Fachkraftquote gewinnen.
Dies gilt insbesondere im Rehabilitationsbereich. Durch die Weiterentwicklung der Anforderungen an Rehabilitationseinrichtungen durch die RE-REHA und deren Umsetzung in den Versorgungsverträgen werden verbindliche Vorgaben zur personellen Ausstattung geschaffen.
Dies könnte eine Durchbrechung der Vorjahresanbindung rechtfertigen.
Gerade im Bereich der Rehabilitation könnte damit argumentiert werden, dass zunächst eine neue Kostengrundkalkulation erforderlich ist und erst anschließend die klassische Kostensteigerungsverhandlung auf dieser Grundlage erfolgt.
Diese Argumentation hätte erhebliche Bedeutung: Die Begrenzung durch die GLS beziehungsweise die abgesenkte GLS nach dem Beitragssatzstabilisierungsgesetz betrifft nach dem Gesetzeswortlaut grundsätzlich Kostensteigerungsverhandlungen. Eine erstmalige Neukalkulation aufgrund veränderter Strukturanforderungen wäre hiervon nicht erfasst.
Besondere Berücksichtigung muss in den Verhandlungen auch Ziff. 5 (4) S. 2 der RE-REHA finden, wonach personelle und strukturelle Änderungen durch die neuen Versorgungsverträge von den Verhandlungspartnern in die Vergütungsverhandlungen eingebracht werden. Daher ist mit der Umstellung auf die neuen RE-REHA-konformen Versorgungsverträge eine (substantielle) Steigerung der Vergütung zu verhandeln.
Den Leistungserbringern im Bereich der Rehabilitation ist zu empfehlen, diese Strategie zu verfolgen und ggf. im Rahmen eines Schiedsverfahrens durchzusetzen.
Veränderung des Patientenklientels
Die vom BSG ebenfalls genannte Veränderung der Zusammensetzung des Patientenklientels dürfte in der Praxis nur eingeschränkt Bedeutung erlangen.
Eine relevante Veränderung wird regelmäßig schwer nachzuweisen sein. Erforderlich wäre eine nachvollziehbare Entwicklung, durch die sich die durchschnittlichen Versorgungskosten pro Fall erheblich erhöhen.
In Betracht kommen könnte dies etwa bei einer deutlichen Zunahme besonders komplexer oder kostenintensiver Versorgungsbedarfe.
Fehlerhafte Kalkulation in Vorjahren
Auch die Korrektur einer fehlerhaften Kalkulation kann nach der Rechtsprechung des BSG eine Durchbrechung der Vorjahresanbindung ermöglichen.
Dies setzt jedoch voraus, dass nachvollziehbar dargestellt werden kann, dass die bisherigen Vergütungssätze tatsächlich nicht auskömmlich waren. Die bloße Behauptung einer unzureichenden Vergütung dürfte hierfür nicht genügen. Problematisch bleibt daher die Nachweisführung.
Erforderlich dürfte eine detaillierte Darstellung sein, aus der sich ergibt, dass die bisherige Vergütung dauerhaft nicht kostendeckend war und nicht lediglich eine nachträgliche Neubewertung wirtschaftlicher Entwicklungen erfolgt.
Die zunehmende Begrenzung von Vergütungssteigerungen durch die Anbindung an die Grundlohnsumme bedeutet nicht das Ende erfolgreicher Vergütungsverhandlungen. Allerdings wird sich die Argumentation verändern müssen.
Künftig wird es weniger ausreichen, allgemeine Kostensteigerungen darzustellen. Entscheidend wird vielmehr sein, konkrete strukturelle Veränderungen der Versorgungssituation herauszuarbeiten.
Die Rechtsprechung des BSG bietet hierfür weiterhin Ansatzpunkte. Insbesondere notwendige Änderungen der personellen Anforderungen und neue Versorgungsstrukturen können Ansatzpunkte für eine Durchbrechung der Vorjahresanbindung darstellen. Allerdings ist aktuell rechtlich nicht geklärt, ob die aktuellen Reformen die Rechtsprechung des BSG zur Überschreitung der GLS aushebeln.
Für Leistungserbringer wird es daher entscheidend sein, nicht nur Kostenentwicklungen zu dokumentieren, sondern frühzeitig die Veränderungen der Versorgungsbedingungen und deren Auswirkungen auf die Kostenstruktur nachvollziehbar aufzubereiten.
Dr. Inci Demir
Dr. Christoph Renz