Erstattungen von Mehraufwendungen sowie Mindereinnahmen für ambulante Intensivpflegedienste aufgrund des COVID-19 Krankenhausentlastungsgesetzes

Am Freitag, den 27. März 2020, wurden eine Reihe von Gesetzen verabschiedet. Unter anderem auch das Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen, das seit dem 29. März 2020 nun in Kraft ist.

Versteckt im SGB XI ist im COVID-19 Krankenhausentlastungsgesetz in § 150 Abs. 4 SGB XI auch eine Regelung hinsichtlich der Kostenerstattung für Mehraufwendungen sowie Mindereinnahmen für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen mit folgendem Wortlaut aufgenommen worden:

„Bei ambulanten Pflegeeinrichtungen tragen die gesetzlichen Krankenkassen und die Soziale Pflegeversicherung die nach Absatz 2 entstehenden Erstattungen entsprechend des Verhältnisses der Ausgaben im vorangegangenen Kalenderjahr der Krankenkassen für die häusliche Krankenpflege zu den Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung für Pflegesachleistungen; § 106b Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. [..]“
Zum einen stellt sich daher die Frage, ob die ambulanten Pflegedienste darunter fallen und zum anderen welche Erstattungen nach Abs. 2 umfasst sind.

1. Fallen ambulante Pflegedienste unter ambulante Pflegeeinrichtungen?

Gemäß der Gesetzesbegründung fallen die ambulanten Pflegedienste unter die Reglung in Abs. 4. Denn einleitend wird ausgeführt:

„Ambulante Pflegedienste erbringen in der Regel Pflegesachleistungen nach dem SGB XI und Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach dem SGB V.“
Ambulante Intensivpflegedienste können daher grundsätzlich Ansprüche geltend machen.

2. Welche Erstattungen sind demnach umfasst?

Gemäß § 150 Abs. 2 SGB XI werden den ambulanten Pflegediensten die infolge des neuartigen Coronavirus anfallenden, außerordentlichen Aufwendungen sowie Mindereinnahmen im Rahmen ihrer Leistungserbringung erstattet.

Ausgenommen sind Positionen, die anderweitig (z.B. über Kurzarbeitergeld oder Entschädigung im Infektionsschutzgesetz) finanziert werden, da eine Doppelfinanzierung ausgeschlossen werden soll.

Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen/Mindereinnahmen gehören insbesondere:

  • Personalaufwendungen z.B. aufgrund von Mehrarbeit, Neueinstellung, Stellenaufstockung, Einsatz von Leiharbeitskräften und Honorarkräften entweder zur Kompensation von SARS-CoV-2-bedingten Personalausfall oder aufgrund eines erforderlichen erhöhten Personaleinsatzes. Dies kann Pflege- und Betreuungskräfte sowie sonstiges Personal und die ggf. notwendige (erhöhte) Inanspruchnahme von Fremddienstleistungen (z.B. Fahrdienste für die Tagespflege) betreffen.
  • erhöhte Sachmittelaufwendungen insbes. aufgrund von infektionshygienischen Schutzmaßnahmen
  • Einnahmeausfälle bei ambulanten Pflege- oder Betreuungsdiensten, sofern Einsätze nicht durchgeführt werden können (z.B. bei an COVID-19-erkrankten pflegebedürftigen Personen, aufgrund SARS-CoV-2-bedingtem Personalausfalls oder aufgrund SARS-CoV-2-bedingter Nichtinanspruchnahme von Pflegeleistungen). Darunter kann daher auch der Entfall von Schulbegleitungen fallen.

3. Einzelheiten zum Erstattungsverfahren

Die Einzelheiten zum Erstattungsverfahren und die erforderlichen Nachweise wurden vom GKV-Spitzenverband mit den Bundesvereinigungen der Träger ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen auf Grundlage des § 150 Abs. 3 SGB XI in Kostenerstattungs-Festlegungen vom 27.03.2020 festgehalten.

Auf der Homepage des GKV-Spitzenverband sind neben diesen Kostenerstattungs-Festlegungen ein Formular zur Geltendmachung der von SARS-CoV-2-bedingten Mehraufwendungen/Mindereinnahmen sowie eine Liste mit den zuständigen Pflegekassen für jeden Pflegedienst zu finden.

Die Geltendmachung muss schriftlich erfolgen. Neben Name, Sitz und Institutskennzeichen des Pflegediensts, ist u.a. die Versorgungsform, die Gesamthöhe des geltend gemachten Erstattungsbetrags, die Angabe des Monats, für den der Erstattungsbetrag geltend gemacht wird und ein Hinweis auf den zugrundeliegenden Sachverhalt vorzunehmen.

Für die Geltendmachung der Mehraufwendungen sind die Höhe der Sachmittelaufwendungen, Personalmehraufwendungen für Pflege- und Betreuungspersonal sowie für sonstiges Personal aufzuschlüsseln.

Hinsichtlich der Geltendmachung der Mindereinnahmen sind die Einnahmen des Erstattungsmonats im Verhältnis zu den Einnahmen des Referenzmonats (dabei handelt es sich immer um dem Monat Januar 2020) zu setzen.

Hierbei müssen jeweils für den Erstattungsmonat als auch für den Referenzmonat die Einnahmen ggü. den Pflegebedürftigen, ggü. den Pflegekassen und Krankenkassen sowie ggü. den Sozialhilfeträgern aufgelistet werden. Außerdem ist für den Erstattungsmonat noch anzugeben, ob anderweitige Einnahmen z.B. aus Arbeitnehmerüberlassung erzielt worden sind.

Zu beachten ist auch, dass die erstatteten Mehraufwendungen/Mindereinnahmen nicht erneut im Rahmen der nächsten Pflegesatzvereinbarung bzw. Vergütungsvereinbarung geltend gemacht werden können.

Außerdem erfolgt die Auszahlung nur vorläufig bis zum Abschluss eines Nachweisverfahrens.

4. Nachgelagertes Nachweisverfahren

Unbedingt zu beachten: In einem solchen nachgelagerten Nachweisverfahren, das zum Beispiel im Rahmen der nächsten Vergütungsverhandlung eingeleitet werden kann, können dann etwaige Überzahlungen aufgrund von angeforderten Nachweisen festgestellt werden.

Diese Nachweise umfassen:

  • Für Personalaufwendungen: Nachweise zum Beispiel über angeordnete und erbrachte Mehrarbeitsstunden und deren Vergütung, Nachweise über Neueinstellungen oder Stellenaufstockungen mit entsprechenden Gehaltsnachweisen, Verträge mit Zeitfirmen mit Angabe der Vergütung bzw. Abrechnungen und Nachweise über Personalaufwendungen aufgrund von Arbeitnehmerüberlassung
  • Für erhöhte Sachmittelaufwendungen und sonstige erhöhte Aufwendungen: Rechnungen
  • Für Einnahmeausfälle/Mindereinnahmen: Nachweise über die tatsächlichen Einnahmen einschließlich staatlicher Unterstützungszahlungen oder Einnahmen aus Arbeitnehmerüberlassung.
Weiter wird noch festgelegt, dass in begründeten Einzelfällen auch weitere Nachweise verlangt werden können. Welche das sind, wird nicht festgelegt.

Es ist hier daher nochmals daran zu erinnern, alles zu dokumentieren und zu belegen. Denn auch wenn den Intensivpflegediensten derzeit ein Erstattungsbetrag gewährt wird, so steht dieser immer unter dem Vorbehalt, dass er bis zum Abschluss des Nachweisverfahrens zurückgefordert werden kann.